Af et 26 sider lagt fortroligt stemplet udkast til afrapportering fremgår det, at regeringens rådgivningspanel og tilknyttede ekspertgrupper er ved at være i mål med det indledede første skridt i forarbejdet til en kort og præcis ældrelov, som blev annonceret i statsminister Mette Frederiksens (S) nytårstale.
Ti ud af 14 kapitler i det udkast til afrapportering, som OPS-Indsigt har adgang til, indeholder en lag række af løsningsforslag, blandt andet et markant forslag om prioritering i det offentlige serviceniveau. Det behandler vi i en anden artikel, hvor vi i denne artikel alene ser på rapporten i perspektiv af det frie valg.
Rapporten er interessant fordi de mange løsningsforslag vil kunne medføre et markant skifte i hele den måde, ældreplejen er tilrettelagt på i dag, hvad enten vi taler visitation, frit valg, dokumentation, tilsyn, klageadgang, organisering, styring, ledelse, rekruttering og serviceniveau.
”Hvis regeringen vælger at følge alle de forslag, der her fremsættes, vil det medføre en grundlæggende ændring af ældreplejen og få betydning for borgere såvel som medarbejdere mange år frem i tiden. Ligeledes vil omstillingen af ældreplejen strække sig over en årrække. Afrapporteringen kan således udgøre afsættet for en nytænkning af ældreområdet.” Sådan formulerer formanden for regeringsrådgivningspanel og tidligere departementschef Per Okkels det i forordet.
Har ikke vurderet de økonomiske konsekvenser
Det fremgår videre af rapporten, at det bærende for drøftelserne i ekspertgrupperne og det rådgivende panel har været medlemmernes oplevelser og erfaringer fra egen praksis.
”Rapporten og de foreslåede løsninger er derfor de holdninger og tilkendegivelser, som formanden har taget ned på baggrund af drøftelserne i ekspertgrupperne og det rådgivende panel, og er alene udtryk for enkeltmedlemmers holdninger og tilkendegivelser, da der ikke forekom fuld enighed om alle de foreslåede løsninger,” står der.
Det bemærkes i den forbindelse, at det rådgivende panel og ekspertgrupperne ikke har skullet vurderer de økonomiske konsekvenser af de fremsatte forslag, ligesom det fornemmes, at ikke alle forslag har været lagt i en stærk juridisk vægtskål.
Fastsat aldersgrænse for hjælp
Men hvilke borgere tænker man omfattet af loven?
Det er foreslås, at man politisk fastsætter en objektiv afgrænsning af lovens anvendelsesområde til enten at være den til en hver tid gældende folkepensionsalder eller et fastsat alderstrin – fx 67 år. Det at udarbejde en lov, hvor målgruppen er aldersbestemt, medfører dog en række udfordringer og dilemmaer.
Ekspertgrupperne peger eksempelvis på, at det kan gøre det vanskeligere for medarbejdere at håndtere borgere uden for målgruppen, der har behov for den type hjælp, der typisk ydes i ældreplejen. Det kan fx være en yngre borger med demens, eller en socialt udsat.
Hvordan og over hvilke paragraffer disse borgere skal få hjælp. Det står ikke klart.
Visitator som ’gatekeeper’
Visitationsfunktionen er central i forhold til borgerens frie valg af leverandør. Mange har i årenes løb peget på, at den nuværende visitationsmodel er tung, ufleksibel og ressourcekrævende. Den problemstilling behandler man også i rapporten, og her understreger man, at der skal være en visitation, men at der er behov for at sikre kvalitet og retssikkerhed på en anden måde. Som ved de andre udfordringer kommer der flere løsningsforslag.
Her foreslår man i en af modellerne visitationen som en ’gatekeeperfunktion’. Det vil sige, at visitationen alene skal tage stilling til, om borgeren vurderes at have behov for hjælp, men ikke hvilken hjælp borgeren skal have.
Den konkrete hjælp skal udmåles af et fast, tværfagligt team, som er det samme team, der yder hjælpen til borgeren. Begrebet Buurtzorg næves ikke direkte, men det står skrevet med spærrede typer i flere delafsnit, at faste teams er det nye faglige og organisatoriske sort.
Faste teams og risiko for uensartethed i service
Med visitator som gatekeeper er der således ikke længere en adskillelse mellem dem, der fastlægger indhold og omfang af hjælpen og dem, der udfører den.
Denne visitationsmodel indebærer, at de formelle afgørelser om konkrete ydelser bortfalder. Borgeren får således alene en skriftlig afgørelse i forbindelse med visitationen/indgangen til hjælpen, mens den konkrete hjælp, borgeren skal have, fastlægges i dialog mellem borgeren, de pårørende og det tværfaglige team.
Det fremgår også, at modellen stiller nye krav til rammer og kompetencer hos både medarbejdere og ledere ift. at kunne gennemføre den faglige vurdering og gå i konstruktiv dialog med borgere og pårørende om de faglige muligheder og valg.
”Det kan dog med denne model blive uklart, hvad borgeren har ret til, ligesom modellen kan bidrage til at skabe uensartethed i hjælpen til borgere med samme behov – både inden for kommunen og på tværs af kommuner,” står der i rapporten.
Udvidelse af det frie valg
Organisering i teams, hvor man tænker helhedsorienteret, fylder som sagt meget i rapporten og her peger man bl.a. på, at der i ældreplejen er en tæt sammenhæng mellem hjemmesygepleje efter sundhedsloven og personlig pleje og omsorg efter serviceloven.
Der bliver her peget på, at de forskellige logikker og krav, som følger af de forskellige lovgivningsmæssige rammer, udgør en barriere for en fleksibel og ubureaukratisk arbejdstilrettelæggelse.
Løsningsforslaget er derfor, at man kunne samle alt pleje – sygepleje, personlig pleje og omsorg – lovgivningsmæssigt, da der er betydelige overlap mellem de forskellige plejerelaterede ydelser, og en skarp sondring ikke er mulig.
Her har flere ekspertgrupperne peget på, at private udbydere i dag har dårlige muligheder for at byde ind på at levere en bred pakke af tilbud til borgeren og fx organisere sig i tværfaglige teams. Det skyldes bl.a., at det frie valg er begrænset til praktisk hjælp, personlig pleje og madservice.
Hvis man udvider frit valg til rehabilitering og hjemmesygepleje er der potentielt mulighed for, at flere private leverandører vil kunne vokse og organisere sig i teams, så det hæger samme både fagligt og økonomisk i en teamkontekst.
”Denne model kan understøtte en højere grad af kontinuitet for den enkelte borger samt større og mere robuste leverandører,” står der i rapporten.
Dilemmaer i forhold til det frie valg
Det fremgår af rapporten, at der er et bredt ønske blandt panel- og ekspertgrupper om at fastholde borgerens frie valg ift. valg af leverandør af praktisk hjælp, personlig pleje og madservice.
Der er imidlertid en række dilemmaer imellem at implementere en ny visitationsmodel, organisere arbejdet i faste teams og fastholde den eksisterende model for frit valg. Den nuværende fritvalgsmodel er vanskelig at forene med en visitationsmodel, hvor visitator er blevet gatekeeper og den dybere visitation foregår i et fast team i dialog mellem borgeren og medarbejderen, og hvor der derfor ikke bestilles en ydelse fra en central visitation. En visitationsmodel i teams vil nemlig vanskeliggøre den ydelsesbaserede prissætning, man i dag anvender i kommunerne, fremgår det af rapporten.
Der er derfor behov for at tænke i nye løsninger for så vidt angår både styring og afregning på fritvalgsområdet, skriver man.
De her nye løsninger som der efterspørges gennemgås i et afsnit om afregningsmodeller. Her viser der sig ikke nogen nye banebrydende eller helt ukendte løsningsforslag.
Fire afregningsmodeller
Man skitserer i rapporten hele fire afregningsmodeller, hvilket viser noget om den manglende klarhed som området befinder sig i på dette felt, hvor man aktuelt har ventet på en ny vejledning til kommunerne i beregning af priser de siden foråret.
De fire modelforslag er
- En ren udbudsmodel
- Udbud med fritvalgsbevis
- Fastsat overhead sats
- Nationale takster.
Fælles for de fire modeller er, at der vil skulle arbejdes videre med dem, for at konkretisere dem yderligere.
Blandt andet forholder man sig ikke i forslagene omkring udbudsmodeller til nogle af de konsekvenser, vi allerede ser i dag, hvis en kommune ikke modtager et bud i forbindelse med et udbud og må overgå til en model med fritvalgsbeviser og alle de kendte udfordringer, som det indeholder.
Den tredje model med en fastsat overhead sats vil indebære, at afregningen af private leverandører fortsætter som i dag, hvormed kommunen kan tilvejebringe det frie valg gennem udbud, godkendelsesmodel og/eller fritvalgsbevis kombineret med en fastsat overhead sats. Beregningen af taksterne i godkendelsesmodellen og fritvalgsbeviset vil fortsat bygge på kommunens gennemsnitlige, langsigtede omkostninger ved selv at producere og levere tilbuddet. Det forslag fører så ikke overraskede til et forslag om et kontrolorgan med kommunerne, svarede til det beslutningsforslag Det Konservative Folkeparti fremlagde i foråret.
Den fjerde model med nationale takster forudsætter man at priserne fastsættes taksterne fra nationalt hold. Det kan eksempelvis være efter ydelser, forløb, funktionsniveau mv. Det vil også være en mulighed at fastsætte en national takst, som derefter tilpasses lokalt efter serviceniveau.
